参加者情報記入フォーム（個別）

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グループの代表者名（ひらがな） *

グループでご参加のお客様は全員が同じ代表者名をご記入下さい。お一人でご参加の場合はご自身のお名前をご記入ください。

参加予定日 *

月／日／西暦年　複数日でご参加のお客様は初日をご記入ください。

参加アクティビティ *

体験ダイビング
ファンダイビング（ライセンス保有者向け）
各種 PADI コース（ライセンス取得など）

お客様情報

お客様の安全に関わる重要な質問が含まれています。正確にご記入下さい。

お名前 *

ふりがなまたは英語表記 *

性別 *

男性
女性

年齢 *

電話番号 *

メールアドレス *

メールアドレス

メールアドレスを確認

住所 *

緊急時の連絡先（お名前） *

お客様ご自身に怪我などのトラブルが生じた際、ご連絡差し上げるべき方のお名前

緊急時の連絡先（電話番号） *

ダイビングに関するご質問

ここからはダイビングに関するご質問です。体験ダイビングのお客様もわかる範囲でご記入下さい。

ダイバー認定（Cカード）を持っていますか？ *

ダイバー認定があります
ダイバー認定はありません

認定団体名

認定レベル

今までのダイビング経験数は？ *

最後にダイビングをしたのはいつ頃ですか？

初めてダイビングされる方は空欄で構いません。

器材のレンタルは必要ですか？ *

必要（体験ダイバーは通常これが当てはまります）
不要

必要なレンタル器材にチェックを入れてください

フルレンタル（器材がない人はこちら）
マスク
スノーケル
フィン
ブーツ
グローブ
ウェットスーツ（腹囲95cm以上はありません）
BCD
レギュレータ
ダイブコンピュータ（フルレンタルには含まれていません）

身長 (cm) *

レンタル器材を準備します。正確にご記入ください。

体重 (kg) *

レンタル器材を準備します。正確にご記入ください。

靴サイズ (cm) *

レンタル器材を準備します。正確にご記入ください。

わかる方は必要なウェイト量 (kg) を記入してください

ご利用いただくシリンダはスチール製10Lシリンダを予定しています。

ダイビングにあたってご要望はございますか？

他のお客様や海況との兼ね合いで必ずご要望にお応えできるわけではありませんが、当日のダイビングの参考にさせていただきます。

健康チェックリスト

このリストはダイビングへの参加にあたり、医師の承諾が必要か否かを判断するためのものです。あなたの安全と他のダイバーの安全のために、すべての質問に正直に答えてください。 回答に「はい※」がある人は「医師の参加承諾書」が必要です。例外はありません。 （ ※印がついた「はい」のこと）

１、これまでに、通常の肉体的あるいは精神的能力に影響するような、肺、呼吸、心臓、血液の問題があったことがあります。 *

はい
いいえ

１−１、胸部手術、心臓手術、心臓弁手術、植え込み型医療機器(例、ステント、ペースメーカー、神経刺激装置)、気胸または慢性肺疾患。 *

はい *
いいえ

１−２、（現在または過去に）喘息、喘鳴、重度のアレルギー、花粉症、気道の詰まりが過去12ヶ月以内にあり、身体活動/運動に制限が生じました。 *

はい *
いいえ

１−３、（現在または過去に）心臓に関係する問題、あるいは、病気。例えば:狭心症、労作時の胸痛、心不全、浸漬性肺水腫、心臓発作または脳卒中。あるいは、心臓の状態を整える薬を服用しています。 *

はい *
いいえ

１−４、（現在または過去に）過去12ヶ月以内に気管支炎が再発し現在咳をしている、あるいは、肺気腫と診断されました。 *

はい *
いいえ

１−５、（現在または過去に）過去30日以内に、肉体的あるいは精神的能力を損なう、肺や呼吸、心臓、血液に関する症状。 *

はい *
いいえ

２、私は45歳を超えています。 *

はい
いいえ

２−１、私は現在喫煙をしています。あるいは、別の方法でニコチンを吸っています。 *

はい *
いいえ

２−２、コレステロール値が高いです。 *

はい *
いいえ

２−３、高血圧です。 *

はい *
いいえ

２−４、50歳未満で突然死したり、心疾患、または、脳卒中で死亡した近親者がいます。あるいは、50歳未満で心疾患の病歴のある家族がいます(不整脈、冠動脈疾患、心筋症を含む)。 *

はい *
いいえ

３、中程度の運動（例えば、1.6kmを14分で歩く、あるいは、200mを止まらずに泳ぐ）をするのに苦労します。または、過去12ヶ月の間に適性あるいは健康上の理由で、通常の身体活動に参加することができませんでした。 *

はい *
いいえ

４、目、耳、または、鼻腔／副鼻腔に問題があったことがあります。 *

はい
いいえ

４−１、過去6ヶ月以内に副鼻腔の手術を受けました。 *

はい *
いいえ

４−２、耳の疾病があります。または耳の手術を受けました。あるいは、聞こえにくい、もしくは平衡感覚に問題があります。 *

はい *
いいえ

４−３、過去12ヶ月以内に副鼻腔に炎症を再び起こしています。 *

はい *
いいえ

４−４、過去3ヶ月以内に眼の手術を受けました。 *

はい *
いいえ

５、12ヶ月以内に手術を受けました。または、過去の手術に関係する問題が継続しています。 *

はい *
いいえ

６、意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経傷害あるいは疾病になったことがあります。 *

はい
いいえ

６−１、過去5年以内に頭部外傷で意識を失ったことがあります。 *

はい *
いいえ

６−２、持続性の神経傷害または疾病があります。 *

はい *
いいえ

６−３、過去12ヶ月以内に偏頭痛の再発がありました。あるいは、その予防薬を服用しています。 *

はい *
いいえ

６−４、過去5年以内に意識消失あるいは失神した(気をうしなったり、うしないそうになった)ことがあります。 *

はい *
いいえ

６−５、てんかん、発作、または、けいれん、あるいは、その予防薬を服用しています。 *

はい *
いいえ

７、現在、精神科的疾患、人格障害、パニック発作、あるいは、薬物やアルコール依存症で治療中です（あるいは、過去5年以内に治療が必要でした）。または、学習障害あるいは発達障害と診断されたことがあります。 *

はい
いいえ

７−１、医療あるいは精神科の治療が必要な、行動や気分、あるいは、精神状態になることがあります。 *

はい *
いいえ

７−２、医療あるいは精神科の治療が必要な、うつ病、自殺を考えたこと、パニック発作、未治療の双極性障害（躁うつ病）があります。 *

はい *
いいえ

７−３、現在継続して治療や特別な対処が必要な精神状態、あるいは、学習／発達障害と診断されています。 *

はい *
いいえ

７−４、過去5年以内に治療が必要な、薬物、あるいは、アルコール依存症と診断されました。 *

はい *
いいえ

８、腰痛、あるいは、ヘルニア、潰瘍、糖尿病になったことがあります。 *

はい
いいえ

８−１、過去6ヶ月以内に、日常活動を制限する腰痛が再発しました。 *

はい *
いいえ

８−２、過去12ヶ月以内に背部あるいは脊椎の手術を受けました。 *

はい *
いいえ

８−３、過去12ヶ月以内に、薬あるいは食餌制限を必要とする糖尿病、あるいは、妊娠糖尿病になりました。 *

はい *
いいえ

８−４、身体能力を制限する未治療のヘルニアがあります。 *

はい *
いいえ

８−５、活動性あるいは未治療の潰瘍、問題となる創傷があります。あるいは、過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けました。 *

はい *
いいえ

９、胃や腸に、最近の下痢も含めて、問題があったことがあります。 *

はい
いいえ

９−１、人工肛門手術を受け、水泳あるいは身体活動に参加するための医師の診断を受けていません。 *

はい *
いいえ

９−２、過去7日以内に、医師による治療が必要な脱水状態になったことがあります。 *

はい *
いいえ

９−３、活動性あるいは未治療の胃または腸の潰瘍、あるいは、過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けました。 *

はい *
いいえ

９−４、頻繁な胸焼け、逆流、あるいは、胃食道逆流症（GERD）がありました。 *

はい *
いいえ

９−５、活動性あるいは未治療の潰瘍性大腸炎、または、クローン病がありました。 *

はい *
いいえ

９−６、過去12ヶ月以内に肥満手術を受けました。 *

はい *
いいえ

１０、処方薬を服用しています（避妊薬、あるいは、メフロキン（ラリアム）以外の抗マラリア薬は除く）。 *

はい *
いいえ

【要診断書】健康チェックの結果、お客様は医師によるダイビングへの参加承諾が必要です。（回答が「はい※」の項目が該当）　 *

私は医師の診断書を持参して、ダイビングに参加します。
私は医師の診断書を持参せず、自分だけダイビングをキャンセルします。
私は医師の診断書を持参せず、全員のダイビングをキャンセルします。

診断書についてはフォーム送信後にお手元に届くメールにて詳細をご確認ください。